Бюрото за разследване на транспортни произшествия и инциденти на Министерството на правосъдието на Литва публикува предварителен доклад относно разследването на катастрофата на Боинг 737-400 на DHL във Вилнюс в края на ноември 2024 г, за която Авиофорум писа тук.
На 25 ноември 2024 г. Boeing 737-400 на испанската авиокомпания Swiftair, изпълняващ полет за DHL, катастрофира по време на финалния заход към летище Вилнюс (VNO) в ранните сутрешни часове. Единият от пилотите загина, а другият пилот и двама пътници получиха тежки наранявания. Самолетът беше напълно унищожен.
От Министерството на правосъдието уточниха, че предварителния Доклад за разследване на безопасността се основава само на данните, получени по време на ранния етап от разследването. Според министерството докладът има за цел само да направи преглед на обстоятелствата на инцидента.
Според доклада катастрофата вероятно се дължи на спиране на една от хидравличните системи на самолета по време на полета, което е довело до частична загуба на контрол. Освен това, системата против обледеняване също не е била активирана, въпреки че условията са били подходящи за обледеняване. Става дума за хидравличната система “В” – една от двете основни на Боинг 737, който разполага и с трета, стендбай система, която се активира само в аварийни случаи и има ограничено приложение.
Поради проблема с хидравличната система, екипажът погрешно е идентифицирал, че задкрилките са спуснати, докато това не е било така, което е повлияло неблагоприятно на управлението на самолета, се установява в междинния доклад. Ситуацията се е влошила допълнително и от проблеми с комуникацията между екипажа и ръководителя на въздушното движение.
Докладът е в съответствие с по-ранни изявления на Главната прокуратура на Литва, според която човешка грешка е основна причина за инцидента. Според този доклад, деактивирането на хидравличната система, е станало умишлено и именно това вероятно е основната причина за катастрофата на товарния самолет.
От него става ясно, че твърде вероятно единият от двамата пилоти погрешно е изключил помпите на хидравлична система “В”, вместо да включи системата против обледеняване на двигателя. Основна причина за това объркване твърде вероятно е особеност в ергономията на Боинг 737 – превключвателите и на двете системи са абсолютно идентични и са разположени непосредствено една над друга на горния контролен панел в пилотската кабина, както се вижда на приложената снимка:
Все още не е ясно как точно се е стигнало до погрешното изключване на помпите и кой от пилотите и трябвало да активира противообледенителната система, но както е описано по-горе, твърде вероятно допринасящ фактор за грешката е разположението на превключвателите и еднаквата им форма, което не предполага възможност за тактилно разпознаване на съответния превключвател, особено в нощни условия на полет.
Фактите в доклада
- В 02:08ч местно време самолетът излита от летище Лайпциг-Хале (LEJ). В 03:09:09 местно време командирът се опита да се свърже с контролния център на РВД – Вилнюс (ACC), за да съобщи за начало на снижение към Вилнюс, но не получава отговор.
- В 03:09:56 командирът прави нов опит да се свърже с РВД – Вилнюс. След като обсъжда правилната честота с втория пилот, командирът сменя честотите и успешно се свързва с Вилнюс в 03:10:11 местно време, получавайки разрешение за снижение.
- В 03:12:43 екипажът обсъжда задействане на противообледителните системи на двигателите, поради метеорологичните условия. Данните от записващото устройство на полетните данни (FDR) обаче показват, че превключвателите на системата не са били във включена позиция по това време.
- Данните от FDR също показват, че в 03:17:34 двете помпи на хидравлична система B – електрическата и тази задвижвана от двигателя, са били изключени.
- В 03:26:15 самолетът навлиза във фаза на финален заход за кацане. След 43 секунди РВД-Вилнюс се свързва с екипажа. Записващото устройство на комуникацията на борда (CVR) разкрива, че командирът е отговорил на искането за прехвърляне към честотата на кулата, но след това прави два допълнителни опита да се свърже с ръководителя-полети на кулата във Вилнюс на грешната честота.
- В 03:27:56 вторият пилот забелязва, че задкрилките на самолета са прибрани. 11 секунди по-късно се чува гласовото предупреждение TOO LOW, TERRAIN (твърде ниско – терен). Секунда по-късно самолетът се разбива в земята.
