Чешките разследващи органи разкриха, че командирът на самолет Боинг 737-800, е скрил от ръководителите на полети сериозен отказ на двигател и е игнорирал призивите на втория пилот за аварийно кацане на запасно летище, за да продължи полетът до крайната дестинация – Прага.
Инцидентът се случи през лятото на 2019 със самолет на чешката чартърна авиокомпания Smartwings, собственост на холдинга Travel Service, с пътници на борда.
Чешката агенция за разследване на транспортни инциденти UZPLN твърди, че лошата преценка на командира и пренебрегването на няколко ключови фактора за безопасността на полета, включително ситуацията с горивото на борда, е застрашила полета по маршрут от гръцкия остров Самос до Прага на 22 август 2019.
Около 20 минути след излитането, когато самолетът достига височина от 36 000 фута, левият двигател CFM-56 губи мощност и угасва. Вторият пилот, който по това време е управляващия самолета, знае че машината трябва да предприеме бързо снижение и търси съдействието на командира да информира ръководството на въздушното движение.
Вместо да обяви аварийна ситуация с позвина „pan pan“, командирът отлага комуникацията, след което информира РВД само за „технически проблем“. Самолетът остава на круизна височина от 36 000 фута /около 11 000 метра/ с намаляваща скорост до 226 възела в продължение на над 2 минути, преди да започне снижение до 24 000 фута /около 7000 метра/.
Докато Боингът снижава е достигната необходимата скорост от 310 възела, за да се опита рестартиране на двигателя в полет, но той е неуспешен. Около 10 минути по-късно е направен втори опит за рестарт, като се използва налягане от втория двигател.
Въпреки че екипажът съобщава за отказалия двигател на Оперативното звено на авиокомпания, командирът отказва да информира за ситуацията нито една от службите за ръководство на полетите по маршрута и продължава полетът до Прага с отказал двигател на височина от 24 000 фута.
Така самолетът прелита през въздушното пространство на Гърция, Северна Македония, Сърбия, Унгария и Австрия преди да достигне чешката зона за контрол, едва когато съобщава Pan Pan тревога за отказ на двигател и иска приоритет за кацане.
Самолетът не е дозареждал гориво на Самос, като е танкирал достатъчно керосин за двете отсечки от Прага. На борда е имало 9460 кг гориво, при необходими 9 217 кг за обратния полет, според бордните системи.
Маршрутът на полета от о. Самос до Прага
Отказът на двигател и по-ниската круизна височина засягат и горивната калкулация, като командирът погрешно пресмята необходимия полетен ешелон, който в тази ситуацията трябва да бъде 22 000 фута.
При кацането в Прага самолетът има 2 435 кг на борда или само 23 кг над необходимото резервно гориво, което е поставило този полет в допълнителна опасност.
В окончателния доклад на разследващите се казва, че командирът е взел няколко опасни решения, сред които „скриването“ на отказа на двигател от няколко служби на РВД, игнориране на изискването за изпращане на Pan Pan за аварийна ситуация на борда, което би позволило по-адекватни мерки за организиране на трафика в района и на ешелона, на който се изисква спазване на процедурите на намалена минимална сепарация /RVSM/.
UZPLN говори за „токсична атмосфера“ в кокпита, където опитния командир с над 8000 летателни часа на типа не следва добрите практики за CRM и не обсъжда решенията и потенциалните проблеми за безопасността на полета с втория пилот, който има 2500 часа на типа, като взима еднолични и неправилни решения.
Според разследващите, поведението на командира „остро контрастира“ с това на втория пилот, който многократно настоява, че продължаването на полета за Прага е „нелогично“ и настоява за аварийно кацане на най-близкото запасно летище по маршрута, каквото е изискването на стандартните в тази ситуация оперативни процедури.
В хода на разследването са открити и други пропуски, свързани с неспазване на процедурите както на авиокомпанията, така и на производителя, но следователите не могат да докажат, че те са резултат от управленската политика на авиокомпанията или са повлияни от икономически съображения.
Никой от 170-те пътници на борда и 6-членен екипаж не е пострадал при инцидента, който се случва със самолет с регистрация OK-TVO.
